Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục năm 2021

Điều kiện hưởng:

Người có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trong năm 2021 nếu trong năm 2021 có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (8.940.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Quyền lợi hưởng:

Người có đủ các điều kiện nêu trên được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, cụ thể:

– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (LCS) thì:

+ Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS đó.

+ Cơ sở KCB phải cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng LCS để người bệnh đề nghị BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng LCS thì:

Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng LCS được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Ví dụ cụ thể:

Ví dụ 1:

– Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2020 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).

– Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2021 đến ngày 01/8/2021 là 20.000.000 đồng.

Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 11.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2021.

Sau khi có Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, khi đi KCB đúng tuyến, người bệnh xuất trình giấy này để không phải thanh toán phần cùng chi trả như trước đây.

Ví dụ 2:

– Ông B tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/5/2021.

– Tổng chi phí cùng chi trả của ông B từ ngày 01/01/2021 đến 01/8/2021 là 20.000.000 đồng, trong đó: số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2021 – 31/5/2021 là 5.000.000 đồng; từ ngày 01/6/2021 – 01/8/2021 là 15.000.000 đồng.

Như vậy, khi ông B mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 15.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 6.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2021.